- 來源：現代快報全媒體
- 編輯：李蔚蔚
- 時間：2025-09-30 11:28:02
編者按：2025年，站在“十五五”規劃謀劃與“強富美高”新江蘇現代化建設的關鍵節點，健康惠民成為衡量民生福祉的重要標尺。近年來，江蘇各地衛健部門推出了一大波健康惠民的好政策。看病少跑腿、服務更貼心、就醫有溫度，這些百姓掛心的“心頭事”，在這些惠民實事中得到生動回應。我們推出“醫療惠民 守護健康”系列報道，記者將深入江蘇13地市，發現那些藏在細節里的溫暖，展示實實在在的惠民舉措以及就醫獲得感，書寫健康惠民的溫暖答卷。
現代快報訊（記者 張宇）近日，蘇州市在推進分級診療體系建設中，以患者需求為核心，依托連續性一體化健康服務與大數據賦能，率先推出“社區配藥個性化‘點單’”和“出院患者‘健康托管’”兩大惠民項目。從慢病患者家門口配齊“救命藥”，到出院老人剛進家門就接到健康隨訪電話，一系列舉措正讓“小病不出社區，康復有人跟進”的民生愿景成為現實。
“您老伴要的冠心病藥品，咱們中心現在能配了！”家住姑蘇區彩香一村的王老伯，最近從社區衛生服務中心得到了盼了許久的好消息。他的老伴呂阿姨77歲，身患高血脂、冠心病、阿爾茨海默病等多種慢性病，長期需服用五種不同的藥物。此前，因社區服務中心藥品不全，王老伯擔心換用其他藥物影響療效，每次配藥都得在多家醫院、藥店間奔波。如今，隨著蘇州在全省率先落實“個性化用藥登記”改革，為基層藥品目錄“松綁”“擴容”，彩香一村社區衛生服務中心的家庭醫生團隊全面評估了呂阿姨的病情和用藥方案，不僅為呂阿姨制定了個性化的用藥指導，更通過藥品配送系統，將原先分散在多家醫院藥店的五種藥物全部配齊，王老伯只需步行10分鐘就能“一站式”取到全部藥品。
這一便利源于蘇州市對基層藥品聯動管理機制的優化。據姑蘇區民政和衛生健康局相關負責人介紹，該區已在6家基礎條件成熟的社區衛生服務中心先行試點，遵循“醫生評估可用、省平臺可采、供應穩定不斷藥”原則，推出“三幫”服務：為慢性病、多病共存患者提供“多種藥一次配”的集成服務；針對專科藥需求，家庭醫生通過醫聯體綠色通道“幫忙找”；患者對藥品規格、廠家有特殊要求時，醫生評估后優先滿足，實現“同通用名照樣配”。流程上，居民提交申請后3個工作日內可獲采購進展反饋，確認可采藥品7天內完成調配。目前，試點機構涵蓋彩香一村、三香、婁江等6家社區衛生服務中心，下一步將覆蓋姑蘇區所有基層機構，并逐步推向全市。
如果說“點單配藥”解決了基層患者“配藥難”的痛點，那“出院健康托管”則補上了患者出院后健康管理的“斷點”。82歲的曹阿婆家住蘇州工業園區金雞湖社區，一周前因高燒和肺部感染住進蘇大附四院，出院時她滿心焦慮：自己有高血壓、頸動脈斑塊，住院時有專業醫護指導，回家后遇到健康問題該怎么辦？沒想到剛踏進家門，金雞湖社區衛生服務中心的電話就打了進來：“曹阿姨，您的健康檔案已轉至我們中心，明天我就上門看看您！”這通“如約而至”的電話，讓曹阿婆懸著的心落了地：“人還沒進家門，健康就有人‘管’了！”
曹阿婆的安心，得益于蘇州2025年推進公立醫院改革與高質量發展示范項目時，重點攻關的“出院病人一體化管理”機制。該機制率先在蘇州工業園區試點，通過構建“三級聯動”服務體系實現健康管理無縫銜接——將轄區11家基層醫療機構分為5家一級、6家二級轉診承接機構，與蘇大附四院（三級公立醫院）聯動。患者出院當天，醫院會將病歷摘要、用藥清單等整合為“健康護照”，通過雙向轉診系統推至其住址對應的一級承接機構；一級機構再根據病情，決定自行服務或轉至二級機構隨訪。各級機構組建“全專一體”家庭醫生團隊，提供康復指導、用藥管理等服務，真正實現“出了院門，服務上門”。目前，蘇大附四院已有120余名中級以上職稱專科醫生加入社區家庭醫生團隊，上級醫院還建立下轉患者回訪機制，社區醫務人員可通過培訓、遠程會診平臺與專家聯動，患者也能雙向反饋意見，助力基層服務能力提升。
這一機制正以“因地制宜”的方式在蘇州各地延伸。在姑蘇區，家庭病床服務不是簡單“搬病床到家”，而是為患者建立專屬健康檔案，每周至少1次上門巡診，并結合“長護險”提供上門護理，減輕家屬照護壓力；相城區聚焦糖尿病、高血壓等再入院率高的病種，通過增加隨訪、加強照護，試點重點病種持續性服務；常熟市梅李人民醫院用紅、黃、綠三色標簽劃分出院慢病患者風險等級，社區據此動態調整隨訪頻率，試點后30天再住院率顯著下降，當地還推出“健康積分”，患者參與運動打卡、聽健康講座可積分，兌換體檢項目或診費優惠；吳江橫扇依托家庭醫生工作室，為居民建立“糖友圈”“慢阻肺圈”等“健康行動圈”，融合上門出診、長護險等服務，還通過醫聯體專家、家庭醫生、村社區協管員三方合力，為失能、殘疾患者提供服務，已有2000余名居民受惠；吳中區將出院管理服務嵌入社區綜合體、市民廣場，通過“健康夜市”邀請專家義診、科普，讓居民跳廣場舞前就能量血壓、問健康；高新區則依托“互聯網+”，推出“護理云診室”“慢病管理群實時答疑”等舉措，打通院外康復“最后一公里”。
“無論是‘點單配藥’還是‘健康托管’，核心都是讓醫療資源跟著患者需求走。”蘇州市衛生健康委黨組書記、主任章鳴林表示，下一步，蘇州將把工業園區的出院管理試點拓展至全市，持續優化服務流程、拓展醫療機構信息共享，提升基層服務能力，還將探索引入社會公益組織與保險力量，讓這兩場關乎民生的“健康接力賽”跑得更穩、更快。
